护理不良事件分析

护理不良事件分析
预览:

护理不良事件案例分析

案例1:医嘱未按时执行,遗漏给药
患者医嘱:促红细胞生成素3000u iH tiw,肌肉注射 本处理为每周一、三、五注射,责任护士周三未认真核对 注射本,周四患者询问时才发现遗漏给药。
事件原因分析: 1、未严格执行查对制度。 2、对临床不常用的拉丁文缩写记忆不牢。 3、特殊药物的知识培训不够。

案例2、中午班护士,漏输常规液体
中午班病人治疗多,护士为患者拔针前未认真核对输 液单,漏输常规液体甘露醇。下午上班人员发现后报告 护士长,及时与患者沟通、道歉,然后重新静脉输液。
原因分析
1、查对制度执行不严格。 2、输液单未执行签字程序,未起到提醒的作用。 3、中午班与责任护士交接班不严,未及时发现遗漏治疗。

案例3:输血操作失误,血袋破损
责任护士为患者输血时,在悬挂血袋时,不慎将血袋头 部弯折后提起,造成血袋破损。为防止输血反应,立即将 破损血袋弃之。重新配血,给患者解释原因,取得谅解。
原因分析: 1、输血操作未严格执行操作规范。 2、护士长未强化操作规范的培训。

案例4:脑梗塞患者下床跌倒
患者有头晕症状,输液过程中下床站起时头晕加重,跌 倒在床边,口唇碰撞地面破裂出血,导致输液器针头处断 裂。护士立即赶到患者身边,给予拔除输液针,更换部位 进行注射,口唇破裂处换药。
原因分析:
1、患者体质差,患者及家属对跌倒的危险性认识不足, 无防范意识。
2、护理人员责任心不够,巡视不及时。
3、跌倒危险因素评估不足,宣教不到位。

整改措施
1、严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后,护士先对 医嘱进行认真检查,对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。 掌握一些特殊的医嘱如:tiw、biw、sos、hs的含义, 主管处理医嘱时要特别告知,确保医嘱执行准确无误。
2、严格执行分级护理制度,密切观察患者病情变化,对 老、幼、昏迷病人按需要加防护栏,对跌倒/坠床高危患 者加床档防止坠床,悬挂安全警示卡,防止因护理人员疏 忽大意而发生意外。
3、提高护士安全防范意识,对一些特殊用药一定要有安 全提示,可用红笔做标示加以提醒,认真落实操作前、中、 后的查对。

整改措施
4、对制定的护理制度进行培训,核心制度做到人人掌握, 经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。重点增加查 对制度执行情况的检查频率,科室应组织全体护理人员学习 细化查对制度执行流程。强化护士查对意识。
5、做好患者入院评估,患者发生病情变化时护士及时评估, 及时采取有效的护理措施;做好高危患者的质量追踪检查, 包括对

第1页/共21页 下一页>尾页

寻找更多 "护理不良事件分析"